آہستہ آہستہ لیکن مستقل طور پر، مارلین ناتھنسن صحت یاب ہو رہی تھیں۔ اسے نومبر 2022 میں منیاپولس میں اپنے گھر پر فالج کا حملہ ہوا تھا اور ایک ہفتہ ہسپتال میں گزارا تھا۔ اس کے بعد، جب وہ بحالی کے لیے سینٹ پال کے ایپسکوپل ہومز پہنچی تو وہ چل نہیں سکتی تھی۔ اس کے دائیں بازو اور ہاتھ میں کمزوری نے اسے اپنا پیٹ پالنے کے قابل نہیں چھوڑا، اور اس کی تقریر کچھ گڑبڑ رہی۔
لیکن تین ہفتوں سے زیادہ جسمانی، پیشہ ورانہ اور تقریری تھراپی، “وہ اچھی ترقی کر رہی تھی،” اس کے شوہر، ایرک ناتھنسن نے کہا۔ “اس کے معالجین بہت حوصلہ افزا تھے۔” 85 سال کی مسز نیتھنسن نے واکر کا استعمال کرتے ہوئے گھومنا شروع کر دیا تھا۔ اس کا بازو مضبوط ہو رہا تھا اور اس کی تقریر تقریباً معمول پر آ گئی تھی۔
پھر، بدھ کی سہ پہر، اس کے ایک معالج نے ناتھنسن کو بتایا کہ ان کے میڈیکیئر ایڈوانٹیج پلان نے مزید علاج کا احاطہ کرنے کی درخواست سے انکار کر دیا ہے۔ “اسے جمعہ تک ہماری سہولت چھوڑنی ہوگی،” معالج نے معذرت خواہانہ انداز میں کہا۔
82 سال کے مسٹر ناتھنسن نے بے چینی اور غصہ محسوس کیا۔ اس نے یہ نہیں دیکھا کہ وہ 48 گھنٹوں میں گھر کی دیکھ بھال کرنے والے معاونین اور آلات کا بندوبست کیسے کر سکتا ہے۔ اس کے علاوہ، انہوں نے کہا، “یہ درست نہیں لگتا تھا کہ معالج اور پیشہ ور افراد اس کی دیکھ بھال کے طریقہ کار کا تعین نہیں کر سکے” اور انہیں انشورنس کمپنی کے حکم کے مطابق ہونا پڑا۔ “لیکن بظاہر ایسا بہت ہوتا ہے۔”
یہ کرتا ہے. روایتی میڈیکیئر کو شاذ و نادر ہی خدمات کے لیے نام نہاد پیشگی اجازت کی ضرورت ہوتی ہے۔ لیکن عملی طور پر میڈیکیئر ایڈوانٹیج کے تمام منصوبے بعض خدمات کا احاطہ کرنے پر راضی ہونے سے پہلے اس کی درخواست کرتے ہیں، خاص طور پر وہ جو کہ زیادہ قیمت والے ٹیگ رکھتے ہیں، جیسے کیموتھراپی، ہسپتال میں قیام، نرسنگ ہوم کیئر اور گھریلو صحت۔
“زیادہ تر لوگ کسی وقت اس کا سامنا کرتے ہیں اگر وہ میڈیکیئر ایڈوانٹیج پلان میں رہتے ہیں،” جینی فوگلسٹن بنیک نے کہا، KFF میں میڈیکیئر پالیسی پر پروگرام کی ایسوسی ایٹ ڈائریکٹر، غیر منافع بخش ہیلتھ پالیسی ریسرچ آرگنائزیشن۔ برسوں کی زبردست ترقی کے بعد، میڈیکیئر سے فائدہ اٹھانے والوں میں سے آدھے سے زیادہ اب ایڈوانٹیج پلانز میں شامل ہیں، جن کا انتظام نجی انشورنس کمپنیوں کے ذریعے کیا جاتا ہے۔
2021 میں، KFF کے تجزیہ کے مطابق، ان منصوبوں کو 35 ملین سے زیادہ پیشگی اجازت کی درخواستیں موصول ہوئیں، اور تقریباً 20 لاکھ، یا 6 فیصد، مکمل یا جزوی طور پر مسترد کر دی گئیں۔
غیر منفعتی سینٹر فار میڈیکیئر ایڈوکیسی کے ایسوسی ایٹ ڈائریکٹر ڈیوڈ لپسچٹز نے کہا، “عقلی منصوبوں کا استعمال یہ ہے کہ وہ غیر ضروری، ناجائز یا فضول دیکھ بھال کو روکنا چاہتے ہیں،” جو اکثر مریضوں اور صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں دونوں کی جانب سے پیشگی اجازت کے بارے میں شکایات سنتا ہے۔ لیکن، انہوں نے مزید کہا، یہ “قیمت پر قابو پانے کا اقدام” بھی ہے۔ بیمہ کنندگان کوریج کو محدود کر کے پیسے بچا سکتے ہیں۔ انہوں نے یہ بھی سیکھا ہے کہ کچھ فائدہ اٹھانے والے انکار کو چیلنج کرتے ہیں، حالانکہ وہ حقدار ہوتے ہیں اور عام طور پر جب وہ ایسا کرتے ہیں تو جیتتے ہیں۔
میڈیکیئر ایڈوانٹیج کے منصوبے کیپٹیٹڈ ہوتے ہیں، یعنی وہ ہر ماہ ایک مریض کے لیے ایک مقررہ رقم عوامی ڈالر وصول کرتے ہیں اور اگر پیشگی اجازت مہنگی خدمات کو کم کرتی ہے تو ان میں سے زیادہ ڈالر رکھ سکتے ہیں۔ “منصوبے طبی فیصلوں کے بجائے مالی فیصلے کر رہے ہیں،” مسٹر لپسچٹز نے کہا۔ (میڈیکیئر ایڈوانٹیج نے میڈیکیئر پروگرام کے لیے کبھی رقم نہیں بچائی۔)
اس طرح کی تنقیدیں برسوں سے گردش کرتی رہی ہیں، جنہیں محکمہ صحت اور انسانی خدمات میں انسپکٹر جنرل کے دفتر کی دو رپورٹس سے تقویت ملی ہے۔ 2018 میں، ایک رپورٹ میں پیشگی اجازت اور فراہم کنندگان کو ادائیگیوں سے انکار سے متعلق “وسیع اور مستقل” مسائل پائے گئے۔ اس نے نوٹ کیا کہ جب مریضوں یا فراہم کنندگان نے اپیل کی تو ایڈوانٹیج کے منصوبوں نے ان انکاروں میں سے 75 فیصد کو الٹ دیا۔
2022 میں، ایک دوسرے انسپکٹر جنرل کی رپورٹ نے انکشاف کیا کہ 13 فیصد انکار شدہ پیشگی اجازت کی درخواستیں میڈیکیئر کوریج کے اصولوں پر پورا اترتی ہیں اور شاید روایتی میڈیکیئر کے ذریعے منظور کی گئی ہوں گی۔
ڈاکٹر بنیک نے کہا کہ اس وقت تک، ایک KFF تجزیہ پایا، اپیل پر مسترد ہونے سے پہلے کی اجازت سے انکار کا تناسب 82 فیصد تک پہنچ گیا تھا، جس سے یہ امکان بڑھتا ہے کہ بہت سے لوگوں کو “پہلی جگہ انکار نہیں کیا جانا چاہیے تھا،” ڈاکٹر بنیک نے کہا۔
پھر بھی کچھ انکار – صرف 11 فیصد – اپیل کی جاتی ہے۔ پچھلے سال، ایک KFF مطالعہ پایا کہ تمام میڈیکیئر سے مستفید ہونے والوں میں سے 35 فیصد نہیں جانتے تھے کہ انہیں اپیل کرنے کا قانونی حق ہے۔ 7 فیصد نے غلطی سے سوچا کہ انہیں ایسا کوئی حق نہیں ہے۔
مزید برآں، اپیل کا عمل پیچیدہ ہو سکتا ہے، جو پہلے سے ہی صحت کے بحرانوں سے نبرد آزما ہونے والوں کے لیے ایک بوجھ ہے۔ “بیمہ کنندگان زیادہ جارحانہ انداز میں انکار کر سکتے ہیں کیونکہ وہ جانتے ہیں کہ لوگ اپیل نہیں کرتے،” ڈاکٹر بنیک نے مزید کہا۔
انکار کا سامنا کرنا پڑتا ہے، مریض نگہداشت کے لیے جیب سے ادائیگی کر سکتے ہیں جس کا احاطہ کیا جانا چاہیے۔ اگر وہ برداشت نہیں کر سکتے، تو کچھ چھوڑ دیتے ہیں۔ “لوگوں کو وہ دیکھ بھال نہیں ملتی جس کے وہ حقدار ہیں،” مسٹر لپشٹز نے کہا۔
انسپکٹر جنرل کی رپورٹوں کا جواب دیتے ہوئے، اور شکایات کی بڑھتی ہوئی لہر کے جواب میں، فیڈرل سینٹرز فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ سروسز نے صارفین کے تحفظ اور پیشگی اجازت کو ہموار کرنے کے لیے دو نئے قواعد قائم کیے ہیں۔
دیگر کارروائیوں کے علاوہ، اس نے واضح کیا کہ میڈیکیئر ایڈوانٹیج پلانز کو روایتی میڈیکیئر کی طرح “طبی لحاظ سے ضروری دیکھ بھال” کا احاطہ کرنا چاہیے۔ “CMS نگرانی کرے گا” تعمیل کو یقینی بنانے کے لیے، ایجنسی نے ٹائمز کو ایک ای میل میں کہا۔ اس کے نفاذ کے طریقہ کار میں مالی جرمانے شامل ہیں۔
2026 سے شروع ہونے والا، ایک اور نیا قاعدہ اس عمل کو تیز کرے گا، اس وقت کو کم کرے گا جس میں بیمہ کنندگان کو 14 سے سات دن پہلے اجازت کی درخواستوں کا جواب دینا ہوگا۔ اجازت کی پیشگی معلومات — درخواستوں کی تعداد، جائزے کے اوقات، انکار اور اپیلیں — ان کی ویب سائٹس پر پوسٹ کریں۔ اگلے سال، منصوبوں کو ایک نیا ڈیجیٹل نظام اپنانا چاہیے تاکہ منصوبے اور فراہم کنندگان پہلے سے اجازت کے جائزے کے بارے میں معلومات کو زیادہ مؤثر طریقے سے شیئر کر سکیں۔
مریضوں اور وکالت گروپوں کے پاس پیشگی اجازت سے اصلاح کی کوششوں میں طاقتور اتحادی ہوتے ہیں۔ صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں نے بھی شکایت کی ہے۔ امریکن میڈیکل ایسوسی ایشن، امریکن ہسپتال ایسوسی ایشن اور دیگر پیشہ ورانہ اور تجارتی گروپوں نے تبدیلی کا مطالبہ کیا ہے۔ دونوں جماعتوں کے کانگریسی نمائندوں نے قانون سازی کی ہے۔
ڈاکٹر سندیپ سنگھ، ایلنٹاؤن، پا میں گڈ شیفرڈ بحالی نیٹ ورک کے چیف میڈیکل آفیسر نے کہا، “میڈیکیئر ایڈوانٹیج ہمیں بہت سارے ہپس میں کودنے پر مجبور کرتا ہے۔” “اس نے صحت کی دیکھ بھال کے نظام میں ایسا تناؤ پیدا کیا ہے۔ کچھ سال پہلے، اس کی تنظیم میں ایک “انشورنس کی تصدیق کا ماہر” تھا جس کا کام پیشگی اجازت کی درخواستوں اور اپیلوں کو سنبھالنا تھا۔ اب، یہ تین ملازمت کرتا ہے.
ڈاکٹر سنگھ نے کہا کہ پیشگی اجازت نے داخلوں میں تاخیر کی ہے۔ انہوں نے مزید کہا کہ اس نے مریضوں کو گڈ شیفرڈ جیسے خصوصی ہسپتالوں سے دور کر دیا ہے، اس کے انتہائی علاج کے نظام الاوقات کے ساتھ، معیاری نرسنگ ہومز یا گھریلو نگہداشت کی طرف، انہوں نے مزید کہا، جہاں مریضوں کو کم گھنٹے کی تھراپی ملتی ہے اور انہیں دوبارہ ہسپتال میں داخل ہونے کی زیادہ شرح کا سامنا کرنا پڑتا ہے۔ اس سے عملہ مریضوں کی دیکھ بھال پر خرچ کرنے والے وقت کو بدل دیتا ہے۔
ایک حالیہ ویک اینڈ پر، ڈاکٹر سنگھ نے ریڑھ کی ہڈی کو پہنچنے والے نقصان اور دماغی صدمے والے مریض کے لیے رابطہ کرنے اور اپیل جمع کرانے میں دو گھنٹے گزارے۔ گڈ شیفرڈ میں 19 دن کے بعد، “وہ بہت طویل سفر طے کر چکی ہے، لیکن وہ محفوظ طریقے سے گھر میں اکیلی نہیں رہ سکتی،” اس نے کہا۔ پھر بھی اس کا بیمہ کنندہ “ہمیں کہہ رہا تھا کہ اسے ابھی باہر نکال دیں۔” اس نے بجائے اس کے قیام میں توسیع کرنے کا فیصلہ کیا جب تک کہ اجازت کی پیشگی اپیلیں جاری رہیں۔ “بدقسمتی سے، ہمیں اخراجات کو برداشت کرنا پڑے گا” – تقریبا $1,800 ایک دن، انہوں نے کہا۔
کیا میڈیکیئر کے نئے اصولوں سے فرق پڑے گا؟ ڈاکٹر سنگھ نے کہا کہ اب تک گڈ شیفرڈ میں، ایڈوانٹیج پلانز سے “ہم مزاحمت کی اسی سطح کو دیکھ رہے ہیں”۔
سنٹر فار میڈیکیئر ایڈووکیسی کے مسٹر لیپسچٹز نے کہا، “یہ واضح ہے کہ ارادہ موجود ہے، لیکن جیوری ابھی تک اس بات سے باہر ہے کہ آیا یہ کام کر رہا ہے۔”
“یہ نفاذ پر آتا ہے،” انہوں نے کہا۔ اس نے محققین سے ایک سبق کی طرف اشارہ کیا، تاہم: یہ اپیل کرنے کی ادائیگی کرتا ہے۔
عام طور پر. اس سے قبل 2022 میں، مسٹر نیتھنسن کو پروسٹیٹ کینسر کی تشخیص ہوئی تھی۔ اس کے آنکولوجسٹ نے ایک خصوصی ایم آر آئی کا حکم دیا؛ اس کے ایڈوانٹیج پلان نے کہا کہ نہیں۔ لیکن اس کے ڈاکٹر نے بیمہ کرنے والے سے رابطہ کیا، اور کچھ دیر بعد اس نے اسکین کا احاطہ کرنے پر اتفاق کیا۔ مسٹر ناتھنسن معافی میں ہیں، حالانکہ وہ اب بھی اپنی دیکھ بھال میں دو سے تین ہفتے کی تاخیر پر پریشان ہیں۔
تاہم، محترمہ نیتھنسن کے لیے ایپسکوپل ہومز میں مزید بحالی کی اپیل نے ان کے بیمہ دہندہ کے انکار کو نہیں بدلا۔ وہ مزید دو دن ٹھہری، جس پر جوڑے کی جیب سے $1,000 خرچ ہوئے۔ انہوں نے اسے ادا کرنے کے قابل ہونے کے لئے خوش قسمت محسوس کیا.
گزشتہ موسم خزاں میں کولہے کے ٹوٹنے کے بعد، محترمہ نیتھنسن اب ایپسکوپل ہومز میں رہتی ہیں۔ وہ بھی، اپنے بیمہ کنندہ کے اپنے صحت کی دیکھ بھال کرنے والے پیشہ ور افراد کو زیر کرنے سے ناراض ہے۔ “کاش میں ان کے ساتھ زیادہ دیر ٹھہر سکتی،” اس نے ایک ای میل میں کہا۔ “لیکن مجھے تیار ہونے سے پہلے گھر جانا تھا۔”